Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi
PARKİNSON HASTALIĞI
Parkinson hastalığı tüm etnik gruplarda görülen, erkeklerde kadınlara oranla biraz daha fazla görülen bir hastalıktır. Görülme sıklığı 65-90 yaşları arasında artmaktadır. Tüm popülasyonun % 0.3’ünü (binde 3) etkilemekle beraber, bu oran 65 yaşın üzerinde % 3’e (yüzde 3) yükselmektedir. Hastaların % 5-10’unda belirtiler 40 yaşın altında ortaya çıkmaktadır.Hastalığın temel belirtileri titreme, kas sertliği ve hareketlerde yavaşlamadır. İlk ortaya çıkan belirti genellikle tek bir parmak ya da elde titremedir. Bazen el yazısında harflerde küçülme, bazen de donuk yüz ifadesi ilk belirti olabilmektedir. Titreme, zamanla aynı taraf bacağa ve karşı ele de geçebilir. Sıklıkla hastalıktan vücudun bir yarısı baskın olarak etkilenir. Titreme dinlenirken ortaya çıkar, uyurken kaybolur, sinirlilik, aşırı zihinsel aktivite ve yorgunluk titremeyi arttırır. Parkinson hastalığında baş ya da ses titremesi olmaz. Kas sertliği genellikle hastaların yakınmadıkları ama doktorun muayene sırasında belirlediği bir bulgudur. Sertlik boyun kaslarından başlar ve başın gövdenin önünde tutulmasına sebep olur. Dinlenme ve pasif hareketler sırasında gevşek olması beklenen eklemlerde direnç (rijidite) hissedilir. Rijiditeden en çok el, ayak bileği, dirsek veya diz gibi eklemler etkilenir. Kasların sertleştikleri için bükülü kolun açılmaya çalışılması sırasında dişli çark hareket ettiriliyormuş hissi alınır.Hareketler yavaşlamış, yani hareketlerin ardı sıra tekrarı ve eklemlerin hareket açıklığı azalmıştır. Güç kaybı olmamasına rağmen hasta tutukluk nedeniyle günlük işlerini yapmakta zorluk çekmeye başlar. Hareketlere başlamakta güçlük çekerler, küçük adımlarla yürür ve sağa sola dönmekte zorlanırlar. Yüz kaslarının da yavaş hareket etmesi nedeniyle mimik ler azalır ve ifade donuklaşır (maske yüzü). İlerleyen hastalıkla beraber akinezi denilen tam bir hareketsizlik hali ortaya çıkabilir. Ayrıca her hastada ortaya çıkmayabilen diğer belirtiler olarak sınıflayabileceğimiz durumlar da vardır. Bunlar, 1) Duruş değişiklikleri, hastanın boynu öne eğilir, el, ayak bileği, dirsek veya diz gibi eklemleri bükülü bir duruma gelir. 2) Parkinson hastalığına özgü konuşma biçimi, konuşma monoton bir hal alır, bazen hızlı, bazen de yavaş ama her iki durumda da duygu içermez, hastanın söyledikleri anlaşılmaz olur. Hasta eğer konuşma ile ilgili bir iş yapmıyorsa bu durumu fark etmeyebilir. 3) Yürüme bozukluğu, küçük adımlarla, yavaş ve kollarını sallamadan yürür. Dönüşlerde baş ve gövde birlikte bir blok halinde döner. Yürürken kilitlenme (donma) ve bazen de öne doğru eğik postürde hızla yürüyüp duramamaya bağlı düşmeler ortaya çıkabilir. 5) Yutma zorluğu, yutak ve yemek borusu kasları da yavaşladığı için yutulan gıdalar boğazda dizilmiş gibi hissedilir, katı ve sıvıları yutmakta eşit dercede sorun yaşanır. 6) El yazısının bozulması, hastalrın el yazısı değişir, tipik olarak büyük başlayan harfler gittikçe küçülür ve yazının okunması güçleşir (Mikrografi).
Parkinson Hastalığı’nda Tedavi:
Hasta bir nörolog ve bazen de bir fizyoterapist tarafından düzenli olarak kontrol edilerek tedavi edilmelidir. Parkinson hastalığı tedavisinde kullanılmakta olan ilaçlar beyinde eksilmiş olan dopamini ya yerine koyar, ya da onun etkisini taklit eder. Kimisi de dopaminin kimyasal yolla parçalanmasını engelleyerek etkisini arttırır. İlaçların ömür boyu, düzenli olarak alınması gerekmektedir. Eğer ilaçlar hekimin tavsiyesi dışında kesilecek olursa, hastalık belirtileri er ya da geç tekrar başlayacağı gibi, ilaçların ani kesilmesi seyrek olarak hayatı tehdit eden durumlara yol açabilmektedir.
İlaçlar kadar fizik tedavi veya egzersizler de sıklıkla yararlı olmaktadır. Parkinson hastalığında özel bir diyet veya vitamin tedavisi önerilmez. Bir Parkinson hastasında tedavinin hedefi, öncelikle hastalığın seyri boyunca hastanın günlük yaşamında aktif, üretken ve bağımsız kalabilmesini sağlamaktır.
En iyi tedaviye rağmen hastalık yavaş yavaş ama sürekli ilerlediği için, tedaviyle önceden düzelmiş olan bazı belirtiler zamanla tekrar ortaya çıkabilmekte veya zaman içinde yeni belirtiler eklenebilmektedir. Parkinson hastalığında uygulanan çeşitli tedaviler ile aynı hastada her belirti eşit olarak düzelmeyebilir, kimisinde bazı belirtiler tamamen düzelirken bazıları daha az yarar görür, kimisi ise hiç düzelme göstermez.
İlaçların yan etkileri, Bazı hastalar Parkinson hastalığında kullanılan ilaçlara karşı diğerlerinden daha duyarlıdır ve yan etkiler bu kişileri diğerlerinden daha çok rahatsız eder. İstenmeyen yan etkiler özellikle ileri yaşta ve çok sayıda ilaç kullanan hastalarda ile genellikle yüksek dozlarda ortaya çıkar. Tek bir ilacın dozunu ayarlayarak yapılan tedavi çok sayıdaki ilaçtan daha kolaydır ve bu tedaviye hasta uyumu da kolay elde edilir. Ayrıca ikiden fazla ilaç tedavilerinde istenmeyen yan etkiler oluşursa, hangi ilacın sorumlu olduğu bilinmediği için hangisinin kesileceğini ya da azaltılacağını belirlemek zor olur. Tedavinin amacı istenilen etki ile istenmeyen yan etki arasındaki en iyi dozu bulmaktır. Genellikle zararsız olan yan etkiler ilacın günlük miktarının azaltılmasıyla düzelir. Bununla birlikte çoğu kez tedavinin ilk günlerinde beliren bazı yan etkiler doz değişikliği yapılmamasına karşın bir-iki haftada kaybolur. Eğer yan etkiler sürüyorsa ve ilacın dozu azaltılmak istenmiyorsa o zaman yan etkinin türüne göre düzeltici başka bir ilaç eklenebilir.Kullanılan ilaçlar,
1. Levodopa (Madopar, Sinemet) : Özellikle hareket yavaşlığı ve sertlik üzerine etkili olup titremeye etkisi her hastada farklılık gösterir. İçlerinde levodopanın periferik kanda parçalanmasını sağlayan dopa-dekarboksilaz enzimini engelleyerek, beyne daha fazla miktarda ilaç ulaşmasını sağlayan ek maddeler vardır (Madopar’da karbidopa, Sinemette benserazid). Yemeklerden yarım veya 1 saat önce aç karnına alınmalıdır. Eğer midede proteinli gıdalar (et, süt, sütlü gıdalar, yumurta vb.) varsa, ilaç mide-barsak pasajı sırasında ve kan-beyin engelini geçerken, proteinlerin parçalanmasıyla oluşan aminoasitlerle yarışmaya girer ve beyne geçen ilaç miktarı çok azalır, dolayısıyla tedavi edici etkisi zayıflar. İlacı yemekten sonra alan hastalarda doz miktarı değiştirilmeden aç karnına almaları sağlanınca ilacın etkinliğinin yaklaşık iki misli arttığı görülür. Parkinson hastalığı tedavisinde levodopa ve onunla birlikte alınan entakapon dışındaki diğer ilaçlar tok karnına verilir.
2. Entakapon ( Comtan, ayrıca levodopa ve karbidopa ile birleştirilerek elde edilen Stalevo’nun içinde bulunur) : Özellikle motor dalgalanmaların gelişmiş olduğu hastalarda “iyi” dönemlerin süresini anlamlı olarak uzattığı, “kötü dönemleri ise kısalttığı gösterilmiştir. Entakapon, her bir levodopa dozu ile birlikte aç karnına verilir.
3. Dopamin agonistleri (Pergolid: Permax, lizürid: Dopergin, bromokriptin: Parlodel- Galaktomin-Gynodel-Apo-Bromocriptine, piribedil: Trivastal retard, Pramipeksol: Pexola, Ropinirol: Requip, Kabergolin: Cabaser, Apomorfin: Apogo) : Dopamin agonistleri beynin striyatum bölgesindeki “reseptör” adı verilen dopaminin bağlanma yerlerini doğrudan uyararak Parkinson hastalığında eksilmiş olan dopamine benzer etki gösterirler. Parkinson hastalığı belirtileri üzerine etkileri levodopadan sonra ikinci olarak en etkili olan ilaçlardır. Agonistler, hastalığın erken dönemlerinde tek başlarına verilince özellikle genç hastalarda levodopaya başlanılmasını yaklaşık 5 yıl geciktirmekte ve ileri dönem hastalıkta levodopa ile birlikte verildiğinde ise levodopanın yol açtığı motor komplikasyonları önemli ölçüde azaltmaktadırlar.
4. Antikolinerjikler (Akineton, Sormodren, Artane): Parkinson hastalığında asetilkolin ve dopamin dengesi, striyatumda üretilen dopaminin azalmış olmasından dolayı asetilkolin lehine bozulmuştur. Antikolinerjik ilaçlar, kolinerjik sistemin dopamin üzerine baskılayıcı etkisini ortadan kaldırmak/azaltmak amacıyla verilmekte ve daha çok istirahat tremoruna ve bazen da kas sertliğine etkili olmaktadır.
5. Amantadin ( PK-Merz): Erken evredeki hastalara her türlü belirti için verilebilir. Ayrıca ileri evredeki hastalarda levodopaya bağlı sallanma ve kıvrılma şeklindeki istemsiz hareketleri baskılamada oldukça yararlıdır.
6. MAO-B inhibitörleri (Selegilin: Moverdin, Rasagilin: Azilect) : Selegilin Parkinson hastalığında sinir hücrelerini koruyucu etkisi (nöroproteksiyon) olduğu ileri sürülen ilk ilaçtır. Ancak, bu konudaki kanıtlar yeterli değildir ve bilimsel araştırmalar halen sürmektedir. Azilect için de nöroproteksiyon etkisi olduğu ve erken evrelerde ve genç hastalarda başlandığı zaman hastalığın ilerleyişini yavaşlattığına dair çalışma raporları bulunmakta ve bu ilaçla ilgili olarak da çalışmalar sürmektedir.
Parkinson Hastalığı’nda Cerrahi Tedavi Yaklaşımları: Çok ağır olgularda ve ilaçlara bağlı olarak diskinezi/distoni gibi yan etkiler nedeniyle yaşamını sürdürmekte çok zorlanan hastalarda düşünülmelidir: 3 grup ameliyat yapılmaktadır ve bunlar ülkemizde de bazı merkezlerde uygulanmaktadır.
- Hücre yakma (ablasyon) ameliyatları (Talamotomi, pallidotomi)
- Pil (stimülasyon) ameliyatları
- Hücre nakli (transplantasyon) ameliyatları
Pallidotomi: Beyinde talamus komşuluğundaki “globus pallidus” adı verilen çekirdeğin iç bölümüne stereotaksi yöntemiyle hasar oluşturarak yapılır. Bu girişim sonucunda, hastaların çoğunda karşı beden yarısında titreme, kas sertliği, hareket yavaşlığı ve en önemlisi levodopaya bağlı “iyi” ve “kötü” dönemlerin birbirini izlediği dalgalı seyir ve istemsiz hareketler büyük ölçüde düzelmektedir. Bazı hastalarda hareket yavaşlığının her iki beden yarısında düzeldiği de gözlenmektedir. Bu cerrahi uygulama bir kısım hastada yürüme ve konuşma bozukluklarına da olumlu etki göstermektedir.
II. Pil ameliyatları
Talamik ve pallidal stimülasyon, Son yıllarda geliştirilmiş olan ve yurdumuzda da uygulanan bu pahalı yöntem, ellerdeki titremeyi durdurma amacıyla uygulanır. Talamotomide ve palidotomide olduğu gibi ilgili beyin bölgelerine stereotaksi yöntemi ile girilerek küçük bir elektrod yerleştirilir. Aynı gün veya 1 hafta sonra hastaya genel anestezi verilerek, beyindeki elektrodun kablo uzantısı köprücük kemiğinin biraz aşağısında cilt altına yerleştirilen “uyarıcı alete” (stimülatör) bağlanır. Sürekli olarak yüksek frekanslı uyarı verilir. Ameliyatı yapan beyin cerrahı bir kaç hafta içinde, beynin hedef hücrelerine yüksek frekanslı akım verecek şekilde stimülatörün frekansını ayarlar. Piller yaklaşık 5 yıl süreyle kullanılır.
Talamik ve pallidal stimülasyonda endikasyonlar ablasyon tekniğindeki ile aynıdır. Stimülasyon ameliyatlarının ablasyon girişimlerine göre avantajları, hedef yapılarda lezyon oluşturmadığı için reversibl olması (istenildiği zaman elektrodun çıkarılabilmesi) ve risk oluşturmadan bilateral uygulanılabilmesidir. Çok nadir olarak geçici dizartri, paresteziler, infeksiyon veya minör hemorajiler gibi yan etkiler görülebilmektedir.
Subtalamik nükleus stimülasyonu: Son yıllarda geliştirilen ve deneyimler arttıkça en başarılı bölge olduğu anlaşılan subtalamik nükleus uygulamalarında hareket yavaşlığı, levodopanın kullanımına bağlı motor komplikasyonlar kadar titreme de düzelmektedir. Bu gözlemlere dayanarak, yalnızca titremenin düzelmesini sağlayan talamik girişimler giderek terkedilmektedir.
III. Hücre nakli (transplantasyon) ameliyatları
Son yıllarda Parkinson hastalığının cerrahi tedavisinde yeni bir yaklaşım, dopamin sentez edebilen hücrelerin striyatuma naklidir. Dopamin hücreleri böbreküstü bezlerinde ve insan cenininin beyninde de bulunmaktadır. Bu hücreler striyatumuna nakledilmiş ve böbreküstü bezi hücreleri çok kısa bir süre burada canlı kalabilmiş, insan cenini hücreleri göreceli olarak daha uzun süre canlı kalmışlardır. Fakat aynı anda 8 haftadan küçük 4 ceninin gerekli olması, doku reddi gelişme olasılığına karşı sürekli bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullanma zorunluluğu ve çözümlenememiş etik sorunlar nedeniyle yaygınlaşmamış bir cerrahi yöntemdir. Başka nedenlerden vefat etmiş bir hastanın yapılan otopsisinde ekilmiş olan hücrelerin iki yıl sonra hala yaşadıkları gösterilmiştir. Bu ameliyatlarda cenin dokusunun, sinir hücrelerinin yaşamlarını sürdürmesi ve hücreler arası yeni bağlantılar oluşturmaları için gerekli olan “trofik faktörleri” serbestleştirdiği sanılmaktadır.
Gelecekteki tedaviler, Gelecekte Parkinson hastalığı tedaisinde umut vaat eden, ancak henüz deneysel düzeyde olan ve üzerlerinde çalışılmakta olan gen tedavileri vardır.
"
