Depresyon: Tanı, Belirti ve Tedavisi
BİPOLAR BOZUKLUĞUN KLİNİK BELİRTİLERİ
Bipolar hastalığın belirtileri üç ayrı dönem şeklinde ortaya çıkabilir: Mani-hipomani, depresyon ve karma dönemler.
A. MANİ DÖNEMİ
1. Duygudurum alanı: Öfori ya da irritabilite.
Hastada patolojik (gerçek durumla ve normal davranışlarıyla uygunsuz) bir şekilde kendini çok iyi hissetme, neşe, keyif, mutluluk, coşku hali (öfori) yaşantılanmaktadır. Hasta şarkılar söyleyerek, gülerek, espriler yaparak, yüksek sesle müzik dinleyerek dolaşmaya başlar. Çarpıcı renkli giyimler, aşırı makyaj ve baştan çıkarıcı tavırlar içinde olabilir. Bu duygusunu, 'Her şey bana büyük bir zevk veriyor. Kendimi hiç bu kadar iyi hissetmemiştim. Yeniden doğmuş gibiyim. Herşeyden büyük bir zevk alıyorum, içim içime sığmıyor’ vb şekillerde ifade edebilir. Ailesi bu durumu, ‘Birden aşırı neşelendi, her şeye gülüyor, kahkahalar atıyor, sabaha kadar yüksek sesle müzik çalıyor, şarkı türkü söylüyor, dans edip oynuyor kimseyi umursamıyor’ vb şeklinde anlatabilir.
Ancak bazen, bu neşe yerine, aşırı bir sinirlilik, hırçınlık, öfke (irritabilite) görülür. Bu durum, ‘Çok çabuk sinirlenmeye, bağırıp çağırmaya, vurup kırmaya başladı, her şeye saygısızca davranıyor, küfürlü konuşmaya başladı’ şeklinde anlatılabilir.
Manik dönemde genellikle öfori ya da irritabiliteden biri baskındır, ama duygudurum bunlar arasında dalgalanan bir çizgide de olabilir. Bunlara, çok kısa süreli hüzün ve ağlama gösterilerinin eklenmesi de maniye ters bir bulgu değildir ve karma dönem tanısını gerektirmez.
Bilişsel alan: Benlik değer yükselişi (grandiyözite-megalomani), psişik hızlanma (psişik eksitasyon) ve psikotik belirtiler:
Benlik değer duygusu ve kendine güven abartmalı yükselmiştir (grandiyözite / megalomani). Hasta bunu, ‘Korkunç güçlüyüm, yapamayacağım hiç bir şey yok, verin bir değnek dünyayı yerinden oynatayım’ şeklinde yaşantılamaktadır. Aşırı bir rahatlık ve girişkenlik sergilenmektedir. Aile bunu, ‘Hiç yapmazken babası yanında ayak ayak üstüne atmaya, sigara içmeye, saygısızca konuşmaya, kendini herkesten üstün görmeye başladı’ vb şekilde anlatabilir.
Tüm zihinsel aktiviteler artmış ve hızlanmıştır (psişik eksitasyon). Hasta, ‘Sanki zihnimdeki bir pas gitti, beynim saat gibi çalışıyor, düşüncelerim hızlandı, bir çok şeyi aynı anda düşünebiliyorum’ şeklinde konuşabilir. Dikkat kolayca çelinebilir durumda olup, gereksiz bir çok şeye dikkatinin yöneldiği ama belli bir konuya odaklanamadığı (distraktibilite) farkedilir. Bellek de güçlenmiştir ve eski olaylar hatırlanıp, bunlardan dolayı başkalarını suçlamaya başlama sık görülür. Konuşma çok artmış (lögore), hızlanmış, yüksek tonda ve bazen sözü kesilemez (basınçlı konuşma) şekildedir. Çağrışımın çok hızlanması nedeniyle, konudan konuya atlayarak dağılan bir konuşma (düşünce uçuşması) sergilenebilir. Aile bu durumu, ‘Konuşması sürekli dağılıyor, daldan dala atlayarak ilişkisiz şeylerden söz ediyor’ şeklinde anlatabilir.
Manik dönemlerin yarıdan fazlasında psikotik belirtiler de bulunur. Bu durumda, sanrı (delüzyon) ve varsanılar (hallüsinasyon) tabloya eklenir. Bunların teması tipik olarak megalomanik niteliktedir: 'Erdim, peygamberim, Tanrı'yım, Atatürk'üm, padişah soyundan geliyorum, milyarderim, başbakanım, dünyanın kralıyım, herkesi ben yönetiyorum, Tanrı tarafından özel görevlerle seçilmiş bir kişiyim, dünyayı kurtaracağım, bana kurşun işlemez, bunları bana söyleyen sesler var, bunları ima eden mesajlar, işaretler alıyorum’ gibi. Bazen psikotik belirtiler, megalomanik temayla ilişkili görünmeyen, paranoid-şizofrenik özellikte de olabilir: ‘Beni izliyorlar, kötülük yapacaklar, düşmanlarım komplo kuruyor, cihazlarla dinliyorlar, zehirliyorlar’, ya da ‘Bana emir veren, beni yöneten sesler var’ gibi.
3. Motor alan: Hareketlerin artma ve hızlanması, riskli davranışlar.
Hastanın enerji ve hareketleri çok artmış ve hızlanmıştır. Bu durum, ‘Yerinde duramıyor, hiç durmadan gezmek istiyor, evden kaçıp gitmiş haftalar sonra haber geldi ki uzak bir şehirdeki bir akrabamızı ziyaret etmiş, yorulmak bilmeden gece gündüz anormal bir enerjiyle çalışmaya, yazıp çizmeye başladı’ vb şekilde anlatılabilir.
Hastadaki aşırı büyüklük hissi (grandiyözite) nedeniyle, o an için zevk verici görünen davranışlar, sonuçları düşünülmeksizin sergilenebilir (riskli davranışlar). Örneğin, aşırı ve gereksiz para harcama, eşyalarını herkese dağıtma, tanımadığı kişilerlerle özel hayatını konuşma, kendini ilgilendirmeyen şeylere müdahale etme, kavga etme, aşırı alkol alma, aşırı hızlı araba kullanma, rastgele ilişkilere girme, düşünmeden girdiği saçma iş yatırımlarıyla büyük paralar kaybetme vb gibi.
4.Bedensel belirtiler: Uykuya gereksinim azalması, libido artışı.
Uyku çok azalmış olmasına rağmen uykusuzluk hissedilmemektedir. Cinsel istek ve performans artmıştır. Uygunsuz ortamlarda cinsellikle ilgili konuşma, espri ve davranışlar sergilenebilir.
TANI
Manik dönemde yukarda anlatılan belirtilerden hepsi ya da bazıları çeşitli şiddetlerde sergilenebilir. Tablo bazen psikotik ve çok ağır şiddette ortaya çıkarken, bazen oldukça hafif (hipomanik) nitelikte olabilir. Hipomani, manidekinden farklı olarak, işlevselliğin büyük ölçüde bozulmadığı bir durumu anlatır. Ancak, hipomanin sınırının nerde bittiği ve hafif maninin nerde başladığı sorusu tam yanıtlanabilmiş değildir. Ayrıca, hipomani hafif bir durum gibi görünse de, riskli davranışlara ve dolayısıyla ciddi sorunlara yol açma kapasitesi yüksek bir durumdur. Amerikan Tanı ve Sınıflandırma Sistemi (DSM)’nin son versiyonu (DSM-IV) manik dönem tanısı için aşağıdaki belirtileri önermektedir.
MANİK DÖNEM BELİRTİLERİ
A.En az 1 hafta süreyle (ya da hastaneye yatış gerekiyorsa süreye bakılmaksızın) anormal ve sürekli bir şekilde öforik, irritabl ya da taşkın (her türlü aktiviteye girmeye yatkın) bir duygudurum döneminin varlığı.
B.Bu dönem sırasında aşağıdaki belirtilerden en az 3’ü̈nün (duygudurum yalnızca irritabl ise 4’ünün) belirgin bir derecede ve sürekli varlığı:
1.Abartılı yükselmiş benlik değer duygusu ya da grandiyözite
2.Uyku gereksiniminde azalma
3.Her zamankinden daha konuşkan olma ya da baskılı konuşma
4.Düşünce ucuşması ya da öznel olarak düşüncelerinin cok hızlandığını hissetme
6.Amaca yönelik aktivite artışı (sosyal, iş, okul ya da cinsel aktivitede) ya da psikomotor taşkınlık
7.Önemli zararlar yaratabilecek zevk verici etkinliklere kolayca girme (Örn.sonucları düşünülmeksizin girilen cinsel ilişkiler, iş yatırımları ve aşırı harcama)
(Ayrıca, belirtilerin sosyal, iş, kendine bakım vb işlev alanlarında önemli bozulmaya neden olması gerekir.)
B. MAJOR DEPRESİF DÖNEM BELİRTİLERİ
Aşağıda anlatılacak olan depresif belirtilerden bazıları, hafif şekilde ve yaşam olaylarına tepkisel olarak herkeste, kısa süreli olarak, zaman zaman yaşantılanabilir. Bu depresyon hastalığı var anlamına gelmez. Hastalık anlamı taşıması için, ‘major’ denen bir nitelik ve şiddette ortaya çıkması ya da bu minor depresif belirtilerin sürekli bir hal almış olması gerekir.
1. Duygudurum alanı: Çökmüş (deprese) duygudurum, ilgi ve zevk yitimi.
Hasta kederli, hüzünlü, hiç bir şeyden zevk alamaz, mutsuz, ağlama eğilimli ya da tümüyle donukluk, hissizlik ve boşluk duygusundadır (depresif duygudurum). Ya da tüm istek, ilgi ve dürtülerini kaybetmiş bir durumdadır (ilgi ve zevk yitimi).
Duygularını 'Hiç bir şeyden zevk alamıyorum, hiçbir istek, ilgi ve dürtüm kalmadı, yaşam anlamsız, boş. Sürekli bir keder, ruhsal acı, sıkıntı içindeyim. En basit şeyler bile dağ gibi büyüyor gözümde, zor geliyor. Yaşamak bir yük ve işkence gibi geliyor. Odun gibi oldum, hislerim öldü. Sürekli bir korku ve çaresizlik içindeyim’..vb şekilde anlatabilir.
2.Bilişsel alan: Benlik değer çöküşü, kendini-dış dünyayı ve geleceği olumsuzlama, psişik yavaşlama (psişik retardasyon) ve psikotik belirtiler:
Hastanın kendine güveni kaybolmuş, kendini değersiz, başarısız, yetersiz, çirkinleşmiş, aşağılık, hatalı, suçlu hissetmektedir. Geçmiş davranışlarını abartılı ve yersiz suçluluk duygularıyla anımsar (benlik değer çöküşü-kendini olumsuzlama). Dış dünyaya bakışı da her şeyin olumsuz olduğu, daha kötüye gittiği şeklindedir (dış dünyayı olumsuzlama), bu olumsuzlukları da kendi suç, hata ve günahkarlığıyla bağlantılama eğilimlidir. Geleceği de karamsar görmekte, hiç bir şeyin düzelmeyeceğini, herşeyin daha kötüye gideceğini, hiç bir umut ve çare kalmadığını düşünmektedir (geleceği olumsuzlama). Bu nedenlerle de, yaşamayı hak etmediği, ölmesi gerektiğini düşünüp, özkıyım (intihar) plan ve girişimlerine yönelebilir. Ayrıca, hastanın konuşması çok azalmış ve yavaşlamıştır, suskun, durgun, zihin karışıklığı içersinde, şaşkın, anlama kavrama güçlüğünde, karar veremeyen, unutkan, konsantre olamayan, düşünemeyen, beyninin çalışmadığını düşünen bir durumdadır (psişik retardasyon).
Bu düşünce ve duygular, 'Çok değersiz, işe yaramaz, beceriksiz, aşağılık, tiksinilecek bir yaratığım, bütün yaşamım bir hatalar, beceriksizlikler zinciri, şimdiye kadar hiç bir şey başaramadım, gelecek yok, en ufak bir umut yok, her şey bitti benim için, yaşamayı hak etmiyorum, ölmem gerek, çirkinleştim, vücudum yüzüm bozuldu, suçluyum, başkalarını da üzüp yük oluyorum, onlara da kötülük yapıyorum, her şeyi unutuyorum, dikkat edemiyorum, konsantre olamıyorum, anlayamıyorum, kavrayamıyorum, beynim durdu, bunadım, kafamın içi saman dolu gibi çalışmıyor' vb şekillerde ifade edilebilir.
Bu tabloya psikotik belirtiler de eklenirse, bu gerçek dışı algı ve inançların, tipik olarak ‘depresif temalarda’ olması beklenir (değersizlik, suçluluk, günahkarlık, cezalandırılma ve felaket beklentisi, yoksulluk, yadsıma). Bunlar ‘Suçluyum, günahkarım, bu hastalık da Allah’ın bana verdiği bir ceza, cehennemliğim, savaş çıkacak, kıyamet kopacak, sevdiklerim ölecek, mahvolduk, iflas ettik, evimiz yandı yıkıldı, aç kalıp sokaklara düşeceğiz, öldüm, ben yokum, iç organlarım çürüdü’ vb şekillerde anlatılabilir. Bu inançlara uygun gaipten sesler ve görüntüler gibi hallüsinasyonlar bulunabilir. Bazen ise, psikotik belirtiler paranoid, şizofrenik özellikte ortaya çıkar: Bana kötülük etmek isteyen, komplo kuran, işkence yapan, zehirleyen, takip eden düşmanlarım var, bana emir veren, beni yöneten, davranışlarımı yorumlayan sesler var' gibi.
Motor alan: Konuşma ve hareketlerin azalması ve yavaşlaması (motor retardasyon) ve huzursuzluk (ajitasyon)
Hareketler çok azalmış ve yavaşlamış, baş öne eğik, ses çok hafif, konuşma ürkek ve kararsızdır. Konuşmayı başlatamıyor ya da hemen hiç konuşmuyor, sorulara ancak ısrar edilirse sıkıntı ve tereddütle ve bir kaç sözcükle yanıt verme eğiliminde, konuşma monoton, ifadesiz, yanıt ancak uzun bir suskunluk ardından gelebiliyor durumdadır. Lokmaları uzun süre ağzında tutarak, yavaş çiğneyerek yutabiliyor, gözlerini seyrek kırpan, donuk-boş bakan, cümleleri yarım bırakan ve kendine bakımı bozuk görünümdedir (motor retardasyon). Ayrıca, huzursuz, çok sıkıntılı, eliyle saçını ya da vücudunu sürekli oğuşturuyor, saçlarını yoluyor, elbiselerini çekiştiriyor, yerinde duramayıp kıpırdanıyor, geziniyor, inliyor, ofluyor, ağlıyor, çığlık atıyor bir durumda da olabilir (motor ajitasyon).
Çevresi bu durumu, 'Durgunlaştı ve suskunlaştı, yatağından ve odasından çıkmak istemiyor, kimseyle görüşmüyor, sessiz, zorla konuşuyor, kendine ve evine bakımı bozuldu, işe gitmiyor, evden çıkmıyor, sıkıntılı, huzursuz, inliyor, ölmek istediğini söylüyor, yerinde duramıyor, ağlıyor' vb şekilde anlatabilir.
4.Bedensel belirtiler: Uykusuzluk, iştahsızlık, cinsel isteksizlik, bitkinlik.
Hasta uykusuzluktan yakınmakta, uykuya dalamadığını, uykusunun kesikli olduğunu, çok erken uyanıp bir daha uyuyamadığını, ya da sabaha kadar hiç gözünü kırpmadığını söyleyebilir. İştahsızdır, yediklerinden tad almıyor, pek az yiyebiliyor ya da zorla yedirilebiliyor olup, ciddi kilo kaybı içindedir. Cinsel istekleri azalmış ya da kaybolmuştur. Şiddetli bir bitkinlik ve enerjisizlikten yakınmaktadır.Ancak, uyku ve iştahın azalma yerine arttığı, kişinin günü uyuyarak ve sürekli yiyerek geçirmeye başladığı bir depresyon tipi de vardır (atipik depresyon).
TANI
Major depresif bir dönemde, yukarda anlatılan belirtilerden hepsi ya da bazıları çeşitli şiddetlerde sergilenebilir. Tablo bazen psikotik ve çok ağır şiddette ortaya çıkarken, bazen oldukça hafif ama gene de major depresyon ölçütlerine uyan, yaşamı önemli derecede bozan bir nitelikte olabilir. Amerikan Tanı ve Sınıflandırma Sistemi (DSM)’nin son versiyonu (DSM-IV) major depresif dönem tanısı için aşağıdaki belirtileri önermektedir.
Major depresif dönemler hem bipolar bozuklukta hem de major depresif bozuklukta görülür. Depresif hastalıkların depresyonları ile bipolar hastalığın depresyonları arasında bir farklılık olup olmadığı sürekli bir tartışma konusu olmuştur. Başlangıçta böyle bir farklılığın olmadığı düşünülmüştü. Bugünkü bakışla da, bir çok hastada bu iki tip depresyon arasında pek fark olmadığı görülmektedir. Ancak, son dönemlerde, bazı hastalarda gözlemlenen bazı farklılıklar, bu iki tip depresyonu ayırt etmek açısından ipuçları sunmaktadır. Bu konu önemlidir, çünkü bipolar hastalık da bir depresif dönemle başlamış olabilir (aslında sıkılıkla da böyle olur) ve hastaya yanlışlıkla major depresif hastalık tanısı konarak buna göre bir koruma uygulanır. Daha sonra (belki bir kaç depresyon dönemi ardından), bir manik, hipomanik ya da karma dönem ortaya çıkarak, tanının aslında bipolar bozukluk olduğu anlaşılır. Oysa bu iki hastalığın koruyucu tedavileri temelde farklıdır. Bu nedenle, bipolar hastalık olasılığından erken dönemde kuşkulanarak hastayı izlemek, olası bazı riskleri azaltmak anlamına gelecektir.
Bu iki hastalığın depresyonları arasında saptanan farklılıklar şöyle sıralanabilir:
1.Bipolar depresyonda atipik depresyon özellikleri (özellikle uykunun azalma yerine artması, aşırı uyumaya başlama) daha sık görülür.
2.Bipolar depresyonda psikotik özelliklerin eşlik etmesi daha sıktır.
3.Bipolar depresyonda maniyi çağrıştıran bazı özelliklerin (hareket artışı, düşünce hızlanması, hırçın-huzursuz olma gibi) görülmesi daha sıktır.
4.Bipolar depresyonda birinci derece akrabalarda (anne-baba-kardeşler) bipolar bozukluk bulunma oranı çok daha fazladır.
5.Bipolar depresyon çok daha erken yaşlarda başlayabilir.
6.Bipolar depresyonlar daha kısa sürme ve daha sık yineleme eğilimlidir.
7.Hastanın “normal” kişilik yapısının çok aktif, enerjik çizgide olması (hipertimi) bipolar depresyonda daha fazla görülür.
8.Kadın hastada depresyon lohusalık döneminde ortaya çıkmışsa, bipolar depresyon olma olasılığı fazladır.
MAJOR DEPRESİF DÖNEM TANISI
Tanı ölçütleri için bkz. “Depresif Bozuklukların Klinik Belirtileri” bölümü.
C.KARMA DÖNEM
Manik ve depresif belirtilerin karışık şekilde birlikte bulunduğu dönemlere karma dönem adı verilir. Bu belirtiler ayni anda sergileniyor olabilir. Örneğin, çok konuşma, düşünce uçuşması ve aşırı hırçın-öfkeli olma yanında suçluluk ve özkıyım (intihar) düşünceleri bulunabilir. Ya da, manik ve depresif tablolar kısa süreyle ardarda dalgalanıyor olabilir. Karma dönem tanı ölçütleri konusunda henüz tam bir fikir birliğine varılamamış görünmektedir. Bu dönemler, psikotik olma ve tedaviye daha geç yanıt verme eğilimli olup, özkıyım riski de yüksektir.
