Prof. Dr. Ahmet Akgül - Fibromiyalji ve Osteoporoz / Kemik Erimesi
Osteoporoz: Tanı, Belirti ve Tedavisi
Fibromiyalji ve Osteoporoz / Kemik Erimesi
Osteoporoz en sık görülen kemik hastalığıdır. Osteoporoz un doğru tanımlanması risk altındaki hastaların belirlenmesi, erken tanı, hastalığın önlenmesi ve uygun tedavisine imkan sağlar. Osteoporozun günümüzde geçerli tanımlanması kemik mineral yoğunluğu ve kırık varlığına dayanmaktadır. Osteoporozun tanınması ve tedavisi, yaş, yerleşimi, nedenleri, etkilenen kemik doku ve yapısı özelliklere göre farklı şekillerde yapılmaktadır.
Osteoporoz, düşük kemik kütlesi, kemik dokusu mikromimarisinde bozulma ve kırık riskinde artış ile karakterize güçlü bir genetik bileşeni olan yaygın bir hastalıktır. Genetik faktörlerin kemik mineral yoğunluğunun düzenlenmesinde, kemiğin mikromimarisi, iskelet geometrisi ve kemik yeniden yapılanması gibi osteoporotik kırık riski oluşturan faktörlerde önemli rol oynadığı gösterilmiştir. Doruk kemik kütlesi, osteoporotik kırık risk faktörlerinde başlıca rol oynar. Hormonal durum değişiklikleri özellikle östradiol, hem kadın hem de erkeklerde kemik yapım ve yıkımında açıkça önemli faktörlerdir. Yaşlanma, fiziksel inaktivite, diyetle alınan kalsiyum D vitamini, sigara içimi de osteoporozu etkiler.
Osteoporoz düşük kemik kütlesi, kemiğin mikro mimarisinde bozulma ve kırıklara yatkınlıkla karakterize bir iskelet hastalığıdır. Osteoporozun en önemli sonucu olan tipik frajilite kırıkları vertebral kolon, kaburga, kalça ve el bileğinde meydana gelir Kırıkların sonuçları fiziksel ve fonksiyonel kısıtlanma, azalmış yaşam kalitesi, yeni kırıklar için artmış risk, artan morbidite ve mortalitedir. Hastalığın seyrinin erken dönemlerinde, osteoporoz hiçbir belirtiye neden olmayabilir. Daha sonra, kemiklerde ve kaslarda künt bir ağrıya yol açabilir. Osteoporoz kaynaklı kırıklar de olabilir. Vertebral kompresyon kırığının belirtileri sıklıkla radikülopatik ağrı ve nadiren spinal kord kompresyonu veya kauda ekuina sendromu ile birlikte ani sırt ağrısıdır.
Kemik döngüsü biyokimyasal belirteçlerinin ölçüm tekniklerinde son yıllarda önemli gelişme kaydedildi. Kemik döngüsü kemik yapımını ve yıkımını kapsar. Kemik yapım belirteçleri total alkalen fosfataz, kemiğe spesifik alkalen fosfataz, osteokalsin ve prokollajen propeptidleri, kemik yıkım belirteçleri ise tartarat rezistant asit fosfataz (TRAP), hidroksiprolin, piridinolin, deoksipiridinolin ve telopeptidleri içerir. Kemik döngüsü belirteçleri postmenopozal kadınlarda ve benzeri diğer durumlarda kemik yıkım oranını saptamada kullanılabilir. Kemik belirteçleri ayrıca bifosfonatlar ve hormon replasman tedavisi gibi antirezorptif tedavilerin etkinliğini monitorize etmek için kullanılabilir. Kemik mineral yoğunluğu kısa süredeki kemik değişikliklerini saptamada yararlı veya kullanışlı değildir. Halbuki kemik döngüsü belirteçleri kemik yapım ve yıkımındaki minimal değişiklikleri değerlendirmede daha hassastır.
Osteoporozis teşhisi görüntüleme teknikleri, biokimyasal belirteçler ve kemik biyopsisi olarak tanımlanan 3 yöntem ile yapılabilir. Bu 3 diyagnostik yöntemden görüntüleme yöntemleri pratik olarak daha yararlıdır. Osteoporozun değerlendirilmesinde konvansiyonel radyografi, dual enerji x-ray absorpsiyometri (DEXA), morfometri, kantitatif komputerize tomografi, kantitatif ultrason, yüksek rezolüsyonlu manyetik rezonans görüntüleme gibi çeşitli görüntüleme teknikleri mevcuttur. Osteoporozun araştırılmasında önerilen rutin prosedür öykü ve fizik muayene, laboratuvar testleri, lomber ve torasik omurganın konvansiyonel radyografisi ve DEXA kullanarak kalça veya lomber omurganın kemik mineral yoğunluğunun ölçümüdür.
Osteoporoz, kemik mineral yoğunluğunda azalmayla birlikte kemik yapısının etkilendiği sistemik bir metabolik kemik hastalığıdır. Osteoporozda kemik kırılganlığında artış meydana gelmektedir. Kemik mineral yoğunluğunda azalma ve kırığa eğilim sadece osteoporozda görülmez. Osteomalazi, paget (osteitis deformans), primer ve metastatik kemik hastalıkları, primer hiperparatiroidi, renal osteodistrofi de benzer bulgulara neden olabilir.
Steroid tedavisi, sekonder osteoporozun en sık nedenidir. Altı aydan daha uzun süreli steroid tedavisi alanlarda osteoporoz gelişme sıklığının %50 olduğu tahmin edilmektedir. Uzun süreli steroid kullananların ½-1/3'ünde kırık gelişmektedir. Steroid kemik hücreleri üzerine direk etkilidir. Barsaklardan kalsıyum emilimini azaltarak sekonder hiperparatiroidizme yol açmasıyla osteoporoza indirek yoldan da etki etmektedirler. Hızlı kemik kaybı ve kırık riskinde artış, steroid tedavisinin ilk aylarında başlar ve ilacın dozu ile de doğrudan bağlantılıdır. Steroid tedavisindeki hastaların kırıktan korunmasında ilk seçilecek ilaçlar bisfosfonatlardır, ikinci seçenek teriparetidlerdir. Steroid kullanan hemen hemen tüm hastalara kalsiyum ve D vitamini desteği yapılmalıdır.
Yaşlanma sonucunda kadın ve erkeklerin kemik kütlesindeki azalmaya bağlı olarak kırık riski altında oldukları bilinmektedir. Yaşlılarda kemik kırıkları gerçek bir toplum sağlığı sorunu olup, ağrı, işlevsel yetersizlik, yeti kaybı ve hatta ölümle sonuçlanabilmektedirler. Kemik kaybı ve düşmeler bu yaş grubundaki kırıkların bağımsız ve öncelikli risk faktörleridir. İleri yaştaki osteoporoz hastası, sıklıkla 80 yaş üzerinde, minimal düzeyde ambule, çoklu komorbiditeleri ve kognitif bozuklukları olan bir hastadır. Etkin bir tedavi yapılamamasının nedenleri, ileri yaş, çoklu medical komorbiditeler, çoklu ilaç kullanımı, tedaviye uyumun olmaması, kognitif bozukluklar, dil farklılıklarına bağlı iletişim sorunları, sosyal desteğin yeterli olmaması ve sosyo-ekonomik yetersizliklerdir.İkincil osteoporoza neden olabilecek pek çok sorun vardır ve bu nedenle ayırıcı tanıya yönelik testler uygulanmalıdır. Laboratuvar testleri yanında dikkatli bir öykü alımı ve fizik inceleme ile tedavi edilebilecek pek çok sorunun tanısı konabilmektedir. Yaşlılarda osteoporotic kırıkların önlenmesine yönelik olarak kanıta dayalı bazı stratejiler belirlenmiş olup, bunlar, uygun egzersizler, D vitamin ve kalsiyum desteği ve yine kanıtlar ışığında anti osteoporotic ilaçların kullanımıdır.
